ASSOCIATION ASHE

 

Formulaire d'inscription saison 2022-2023

ADHÉRENT

 

Nom...........................................................................Prénom...........................................................

Date de naissance......................................................Sexe...F........................M.................

Adresse......................................................................Tel Domicile..................................................

…...............................................................................Tel portable...................................................

Code postal...................Ville.....................................Email.............................................................

 

 

PARENTS

 

Parent 1                                                                     Parent 2

 

NomPrénom..............................................................NomPrénom...................................................

Tel travail..................................................................Tel travail.......................................................

Tel portable...............................................................Tel portable....................................................

Email.........................................................................Email.............................................................

 

ACTIVITES

 

    cours de capoeïra   O

       

    

Pièces obligatoires au dossier d'inscription

 

    certificat médical datant de moins de 3 mois pour les nouveaux Adhérents et de Moins de 2 ans pour les anciens

    1 photo d'identité pour les nouveaux adhérents seulement

 

 

PARTICIPATION AUX ACTIVITES DU CLUB ET DROIT A L’IMAGE 

 

Je soussigné(e) M. ou Mme ............................................................................  représentant(e) légal(e) de l’enfant  .............................................................................. autorise mon enfant à participer à toutes les activités dans le cade de l’association et décharge « ASHE » de toute responsabilité pour tout incident du fait du mineur lui-même.  

Nous vous rappelons qu’il vous appartient en tant que parent, de vérifier la présence effective de l’encadrement quand vous déposez vos enfants aux entrainements. L’association ne pourrait être tenu responsable des enfants dans le cas de l’annulation au cours ou de l’absence de l’éducateur sportif.  Pour tous les adhérents : Au vu des articles 9 du Code Civil et 226 du Code Pénal, le représentant légal de l’enfant ci-dessus nommé, autorise l’association « ASHE » à effectuer des prises de vues de mon enfant dans le cadre des entrainements, stages ou manifestations afin de promouvoir ou à des fins de promotion de la discipline. Ces photos ou films vidéo pourront être utilisés pour la réalisation de brochures, diffusion presse ou sur le site internet de l’association.   N’autorise pas (à cocher en cas de désaccord)   

 

 

AUTORISATION D’HOSPITALISATION  

 

En cas d’urgence, M. ou Mme ..........................................................  autorise l’association « ASHE » à prendre toutes les dispositions nécessaires pour une hospitalisation ou une intervention chirurgicale pour mon enfant. 

Tél. du médecin traitant : .........................................  

N° de sécurité sociale : .......................................................  

Information médicale que vous souhaitez nous signaler : ..............................................................................................  ........................................................................................................................................................................................   

 

Personne à prévenir en cas d’urgence (si différente du représentant légal) :  

Nom – Prénom : .......................................................  Tél : .....................................................................................    

 

 

ADHESION à l’associaton + INSCRIPTION aux cours

​

le tarif est réduit cette année puisque nous avons commencé tard 

0 100 euros pour les adolescents et adultes à l'année pour 1 cours par semaine les vendredis 19h30 à 21h00

​

Sommes à payer par chèque ou par virement 

chèques remis le

 

vous pouvez remettre votre inscription à l’adresse suivante : Association Ashe 22 rue de la chalotais 35235 Thorigné-Fouillard

 

 

 

 

 Fait à ......................................... Le.............................   Signature